개인 신청자는 청색 부분만 기재하시고, 단체 신청자는 모든 칸을 기재하십시오

*참가 희망프로그램 마음챙김과 명상 직무스트레스/감정노동 조직내 갈등 기타(선택시 아래 의뢰내용에 기재) *신청자 이름 / 단체명    인력현황: 전체 직원수 (단체신청) 50인 이하 50인 이상 * 참가 희망 시기 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 년 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 월 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 일 의뢰 내용/신청사유 (단체신청) 아래 각 내용을 간략하게 기재 - 집단프로그램 의뢰동기 (집단 내 문제유형 등) - 희망하시는 회기 및 회기당 시간 - 기타사항 *신청자 전화번호 - -    *신청자 이메일 · 개인정보의 수집 및 이용목적 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다. [ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ] 1. 수집·이용하는 개인정보 항목 성명/ 주민번호/ 성별/ 주소/ 이메일/ 핸드폰번호 2. 개인정보의 수집 및 이용목적 - 개인심리상담 및 집단치유프로그램을 제공하는 데 있어 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용 - 상담 이용 현황 파악을 위한 통계 분석 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 - 동의일로부터 3년까지 보관 후 폐기 * 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 거부 시, 본 센터 개인심리상담 및 집단치유프로그램의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. [ 민감정보 처리에 대한 동의 ] 1. 수집·이용하는 민감정보 항목 학력/ 결혼상태/ 상담 및 검사경험/ 현재의 어려움/ 가족관계/ 심리검사 결과/ 직종/ 업종/ 회사소재지(구단위) 2. 민감정보의 수집 및 이용목적 - 개인심리상담 및 집단치유프로그램을 제공하는데 있어 본인을 이해하는데 이용 - 상담 이용 현황 파악을 위한 통계 분석 3. 민감정보의 보유 및 이용기간 - 보유이유: 향후 내방 시 효과적 심리상담 진행 및 편의 제공 위함 - 동의일로부터 3년까지 보관 후 폐기 * 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의 거부 시, 본 연구원의 개인심리상담 및 집단치유프로그램의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.