사업장 근로자 무료 구강검진/치료 프로그램 신청서

1. 단체 정보

단 체 명

사업장주소

업 종

업 태

인력현황

전체직원수

명

위험물질취급

여부

□ 위험물질취급 (                                     )

□ 해당사항없음.

2. 대상자 정보

구강검진/치료

추천대상인원

홍길동  외 총      명

구강보건교육

참석(예정)일

년     월     일    시 참석 (예정)

※ 한국산업의료복지연구원 근로자 구강보건교육 참석자에 한하여 내부 심사기준(작업장환경, 의료적상황, 사회경제적상황을 종합적으로 평가)에 따라 최종선정된 근로자분에게 구강검진 및 치료서비스를 제공합니다.

기타

3. 담당자 연락처

연락처	담당자 성함		부서/직위
	전 화		휴대폰
	이메일		팩스